אצל רבים מאיתנו ביטוח לאומי מתקשר עם אנשים נזקקים ודמי אבטלה, אך למעשה כולנו מבוטחים בביטוח לאומי שבאידיאל אמור להוות רשת ביטחון עבורנו ביום סגריר.
מצב רפואי מסוים שנוצר בעקבות תאונה, מחלה וכדומה עשוי להוביל למצב של זכאות לקצבה, אם מצאתם את עצמכם במצב זה יש לפעול למימוש זכאותכם. במדריך נרחיב על נושאים כמו איך מגישים תביעות נגד ביטוח לאומי? כיצד להגביר את הסיכויים לזכאות ועוד.
מי זכאי לגמלה מביטוח לאומי?
כדי להיות זכאים לגמלת ביטוח לאומי יש לעמוד בקריטריונים מסוים, אך בשורה התחתונה ביטוח לאומי מעניק קצבאות ביטוח לאומי למי שסובל ממצב רפואי בעייתי כגון נפגעי עבודה, נפגעי תאונה, חולים וכדומה.
הזכאות וגובה הקצבה משתנים ממקרה למקרה ומקטגוריה לקטגוריה בהתאם לצרכיו של המבוטח. למשל, חולה סיעודי עשוי לקבל גמלה שתממן את הסיוע לו הוא דרוש ואדם שכושר הניידות שלו נפגע עשוי לקבל מימון הסעות או רכב.
זכאות לגמלה בהתאם לאחוזי הנכות
בדרך כלל הזכאות לגמלה מביטוח לאומי נקבעת בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לכם בידי הוועדה הרפואית, ומכך נגזר גם גובה התגמולים שתקבלו. לשם כך יש להופיע בפני הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי ולהוכיח להם שאתם סובלים מנכות חמורה מספיק כדי שיירשמו לכם אחוזי נכות ותהיו זכאים לגמלה.
במידה וקבעה הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי נכות רפואית, יקבע ביטוח לאומי את אחוזי הנכות שהם למעשה אמורים לשקף את אי הכושר שלכם לעבוד ו/או לתפקד. יש לציין שאופי הנכות הכללית לאו דווקא קובע את אופי הנכות הרפואית וכדי לקבל גמלה ביטוח לאומי צריכים לקבוע דרגת נכות כללית מעבר לרף המינימלי.
הוועדה הרפואית היא השלב המכריע
בדרך להוציא זכאות לגמלה, הוועדה הרפואית היא השלב המכריע בו נופלות תביעות רבות. וועדה זו כוללת רופא שתחום התמחותו קשור לפגיעה שחווה המבוטח וכן מומחים רפואיים במידה ולקותו של המבוטח מורכבת או שהוא סובל ממספר סוגי לקויות. חברי הוועדה בוחנים את המסמכים הרפואיים והפגיעה שעבר המבוטח וכן עורכים לו בדיקה גופנית.
למרבה הצער, לא תמיד הוועדה מתנהלת כמו שצריך ולא בוחנת לעומקן את טענותיו של המבוטח. האינטרס של הוועדה הוא בסופו של יום לדחות תביעות, והיא לא ממש תתאמץ כדי לסייע לכם. מסיבה זו חשוב להתכונן לוועדה ולדעת כיצד להציג את טיעוניכם ואם יש צורך להיוועץ עם עורך דין.
הפער בין האידיאל למצב בשטח
כמו תמיד, בקרקע המציאות ישנו פער גדול בין הרצוי למצוי. הרצוי הוא שאנחנו משלמים ביטוח לאומי בשגרה ובעת צרה ביטוח לאומי ישלם לנו קצבה – שזה בסופו של דבר הכסף אותו שילמנו לביטוח לאומי במשך שנים. עם זאת, ביטוח לאומי ממש לא שש לפתוח את הכיס ולשלם למבוטחיו מה שצריך, ועושה הכול כדי להתחמק מתשלום.
במסגרת זה, כל ניסיון להוציא גמלה מביטוח לאומי הוא בבחינת מסע מתיש וארוך שגם עלול להסתיים בדחיית התביעה. ביטוח לאומי מעמיס ביורוקרטיה כבדה על המבוטח בדרך לגמלה, וזאת כדי לסבך את התהליך, לעכב את מועד התשלום או להעלות את הסיכוי שהתביעה תידחה כי לא עניתם לא טופס מסוים כמו שצריך. לפעמים גם אם הגשתם את כל מה שנדרש באופן מושלם ובאמת מגיעה לכם קצבה, ביטוח לאומי ידחה את תביעתכם בנימוקים מופרכים.
איך אגביר את הסיכוי שתביעתי תתקבל?
ראשית כל מומלץ מאוד לקבל ליווי וייעוץ משפטי. ביטוח לאומי הוא גוף גדול שיודע להגן על עצמו, ואתם צריכים מישהו שיעמוד לצידכם בתהליך וייצג אתכם נאמנה. חשוב מאוד לאסוף כל מסמך רפואי על מצבכם וכל קבלה על טיפול שעברתם ולהעביר עותק לעורך דין לצורך העבודה על תביעתכם.
